CUESTIONARIO DE SALUD COVID19

Este es un cuestionario para conocer tu estado de salud actual con respecto a la enfermedad producida por el CORONAVIRUS COVID-19. Es fundamental y de acceso únicamente para los profesionales sanitarios.

Nombre y apellidos del deportista

Nombre y apellidos del padre, madre o tutor/a (en caso de ser menor de edad)

Deporte

Categoría

A. ¿Has padecido COVID-19 u otra enfermedad durante el confinamiento?

Campo de opción

SÍ

NO

B. ¿Dónde y quién te ha atendido?

Centro

Especialista

C. Durante el periodo de confinamiento, ¿has tenido alguno de los siguientes síntomas?

Síntomas (se pueden marcar varios)

D. ¿Te han hecho algún Test de confirmación del Covid-19?

TEST PCR

SÍ

NO

Resultado

TEST ANTIGÉNICOS

SÍ

NO

Resultado

TEST INMUNOGLOBULINAS

SÍ

NO

Resultado

E. ¿Has necesitado asistencia médica a causa del Covid-19?

Lista de selección

F. ¿Qué tratamiento has recibido?

Respuesta (en caso de ser afirmativa)

G. ¿Alguna persona que conviva contigo ha padecido la enfermedad o alguno de los síntomas mencionados con anterioridad?

Campo de opción

SÍ

NO

H. En caso afirmativo, ¿hiciste cuarentena?

Campo de opción

SÍ

NO

I. ¿Te encuentras en estos momentos bien de salud?

Campo de opción

SÍ

NO

En caso de que hayas marcado no, describe los síntomas que tienes:

Las siguientes preguntas deben responderse haciendo referencia al momento actual y a los 14 días previos

Fecha de cumplimentación del formulario

Estado general

¿Cómo te encuentras en general?

Fiebre y/o escalofríos

Superior a 37,5ºC y si reaparece

SÍ

NO

Tos

Campo de opción

SÍ

NO

Respuesta (tos, expectoración, mucosidad, sangre al toser...)

Trabajo respiratorio o respiración acelerada

Campo de opción

SÍ

NO

Respuesta (desde cuándo, asociada o no al movimiento, de inicio brusco, si ha mejorado...)

Diarrea y vómitos

Campo de opción

SÍ

NO

Respuesta (número y consistencia)

Dolores musculares y articulares

Campo de opción

SÍ

NO

Respuesta (localizados o no localizados)

Dolor pleurítico (entre la piel y el pulmón)

Campo de opción

SÍ

NO

Respuesta (de carácter punzante en el pecho, si aumenta al respirar, desde cuándo lo tiene)

Cansancio generalizado, falta de apetito, dolor en la faringe y hacia los oídos, dolor de cabeza

Campo de opción

SÍ

NO

Respuesta (describa los síntomas y desde cuándo los tiene)

Pérdida o alteración del olfato o del gusto

Campo de opción

SÍ

NO

Respuesta (describa los síntomas y desde cuándo los tiene)

Piel enrojecida, sarpullido u otras manifestaciones dérmicas

Campo de opción

SÍ

NO

Afectación bucal u odontológica

Campo de opción

SÍ

NO

CONSTANTES VITALES (tomar las que sea posible)

Frecuencia cardíaca

Presión arterial

Frecuencia respiratoria

Temperatura corporal

Saturación de oxígeno (tomada con pulsioxímetro)

FIRMA

CONFIRMO que todos los datos expresados en el formulario son ciertos y marco esta casilla de verificación a modo de firma